一四九、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞭痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

半夏泻心汤方

半夏半升（洗）　黄芩　干姜　人参　甘草（炙）各三两　黄连一两　大枣十二枚（擘）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

“此虽已下之，不为逆，”是小注。条文对比了半夏泻心汤证、大陷胸汤证和柴胡汤证。以疼痛为线索，满而痛、硬的是大陷胸汤证；满而不痛的是半夏泻心汤证；最轻的是柴胡证，柴胡证可以是胁痛、腹痛、胃疼、心下疼，哪疼都可以，但没有陷胸汤证疼的剧烈。柴胡证也可能出现闭塞胀满的症状，但此症状也没有半夏泻心汤证那么强烈。

这是条文语境，实际临床用起来要灵活的多。举个例子，显然大柴胡汤证的腹痛强烈，如果单比陷胸汤证和大柴胡证谁更腹痛，不好比，所以条文语境所表达的症状规律是帮助理解道理，如果直接套用，就不一定准。条文语境还有另外一层传变的表达，先是呕而发热的柴胡汤证，结果错用了下法，误治成了陷胸汤证或泻心汤证。属误治，所以本条讲述的重点放在半夏泻心汤，因为这个方子很常用，尤其在加减变化化裁之后。

要点：此方中的人参，绝大概率下不能用东北参，可以用北沙参或党参。因为东北参有明确气机内补、气机内敛的功效，而半夏泻心汤证本身就是痞塞不通的痞证。一边要把痞塞不通给化开，各种寒热燥散并用；一边再加人参这种明显补固的药力，这就好比一脚踩刹车，一脚踩油门。在极个别情况下，可能需要这种方法。就如之前讲过小柴胡汤里的人参不能用东北参，可是在极少数情况下还得用。

看半夏泻心汤怎么配伍药物，令其能够化开中土的闭塞不畅。此方是寒热燥散一起用，还治气虚、津液虚。治津液虚用甘草、大枣。治气虚用人参。所以这里掺杂了点虚象，尤其以津液虚为主。但是这股力量仍然是次要的辅助力量，核心力量是寒热燥散并用。寒药黄连、黄芩；热药干姜；燥用半夏。细看其比例，量最大的是半夏半升，就知道燥是此方的主力。干姜、黄芩、甘草和人参都是三两。

看寒热：

• 干姜是热散的药。半夏半升配干姜三两，燥散的药配热散的药，所以此方的主力是燥、热、散。
• 半夏本升配黄连一两。黄连是寒药，显然是配合黄芩。黄连偏于向内清热，黄芩偏于气分且带些散性来散热，两股清热的寒凉药配合起来。

看比例：半夏半升约40~45克，黄连一两是15.625克，所以半夏与黄连基本是三比一。在临床开半夏泻心汤方的时候，只要把握半夏与黄连的比例即可，不用刻意记具体重量。干姜三两约45克，所以半夏与干姜的比例大概为一比一。有了半夏与干姜、黄连、黄芩的比例，整个方子的比例就都整理出来了。原方的比例在临床的时候，可以根据患者的情况调整。

分析原方的比例用意。如果把半夏和干姜的量加一起与黄连比，燥热的力量和寒凉的力量对比是16比4，其中还有三两的黄芩，黄芩的力量较弱。燥散（半夏）、热散（干姜）、凉散（黄芩），三个散的力量加一起与内敛的黄连比，是9比1。这么一对比，就知道此方大方向是散。黄连用来清偏于往里走的热。回忆下用黄连的方子：心火、脾热，都是偏阴、偏里；甚至用黄连治拉稀，那也是三阳的里。这么分析此方后，就可以化裁运用。在合适的情况下，可以用别的药替代黄连。

学习变化的关键是万变不离其宗。半夏泻心汤证痞证的宗就是中气闭塞，同时闭出了寒、热、湿，气和津液都有点虚。津液虚了也可以理解是燥，所以总结为寒热虚湿燥并存。这么多种病性掺杂在一起，到底治哪个？治哪路都不行，所以一起用，一起都打开。以散力做为大比例的主要药力，把这股闭塞给散开。当明白这个宗的时候，遇见痞证也不是非得用半夏泻心汤，只要能把闭塞打开即可。

再换个角度解释这个问题，用一气周流学说：共用寒热燥散润、益气把旋转的中气给转开。可以根据不同的患者决定不同药的比例，不同患者的寒热燥虚肯定是不同的。比如某个患者本来就有太阴虚寒，又得了半夏泻心汤证，那就得减黄连，甚至替换掉。用滞碍脾胃不严重、又能把热散出去、还得清热力足够强的药替代，比如大青叶，这味药伤寒论里不用，温病学常用。

假设遇见了半夏泻心汤证，配药不方便或出门在外等等，可以去药店买藿香正气加四磨汤，吃完会减轻改善，多吃几次也能治好。

一个半夏泻心汤的临床小技巧：病犯胃肠道，经诊断发现似寒非寒、有热非热、似燥非燥、似虚非虚，没法确定是哪个，又貌似都有，那就是半夏泻心汤证。